ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (historia morbi), называемая также «скорбным листом», есть запись по определенной форме сведений о находящемся в лечебном заведении больном. История болезни является официальным документом, удостоверяющим пребывание б-ного в лечебном заведении, состояние его здоровья при поступлении, во время нахождения в леч. учреждении и при выписке, проделанное им лечение, произведенные хирургические операции и пр., а в случае смерти—время ее наступления, явления, ее сопровождавшие, а также и краткие данные вскрытия (патолого-анатомический диагноз). И. б. представляет ценный материал для научных и статистических работ и исследований. Она служит также нередко материалом для судебного и суд .-мед. следствия. До 1929 г. в РСФСР единой формы И. б., обязательной для всех леч. учреждений, не было. Такой единой «государственной» формы И. б. не было также и в дореволюционное время. Отсутствие общеобязательных правил, касающихся заполнения и хранения И. б., обусловливало крайнюю пестроту и неупорядоченность в постановке этого дела. И. б. составлялись в разных местностях и отдельных леч. учреждениях в различных формах и размерах. В больничных архивах И. б. часто представляли беспорядочную массу небрежно написанного, растрепанного и различного по формату материала, мало или совсем не пригодного для медико-статистического и научно-клин. изучения. Между тем известен ряд крупных научных работ, написанных на основании изучения архивов И. б. различных клин, учреждений. И. б., заключающая в себе записи о состоянии б-ного, о результатах лабораторных и клин, исследований, формах и методах врачебного воздействия и вмешательства, отражает т. о. весь ход болезненного процесса и дает материал для суждения и оценки деятельности врача и постановки всей работы леч. учреждения. Правильное ведение И. б. имеет для врача большое воспитательное и методологическое значение. И. б. дает возможность лечащему врачу воспроизвести все предшествующее течение б-ни, контролировать свои действия, проверять применяемые способы и средства лечения; наряду с этим она приучает врача к систематическому наблюдению, развивает критическое мышление, укрепляет в нем чувство ответственности. Для лечебно-профилактического учреждения И. б. является материалом, на основании к-рого оно контролирует работу каждого отдельного врача и изучает заболеваемость обслуживаемого населения. Особенно важное значение имеет правильное ведение И. б. в условиях советского здравоохранения, имеющего главной задачей оздоровление труда и быта населения на основе правильно поставленного учета за болеваемости и изучения причин ее. И. б., как и личный сан. журнал, является доку ментом, отражающим не только индивидуальную, но и соц. этиологию и патологию каждого отдельного заболевания. По данным И. б. во многих случаях возможно установить связь заболевания с соц. и проф. условиями и вредностями, а следовательно и наметить путь для соответствующих оздоровительных мероприятий. Поэтому с точки зрения задач и интересов советского здравоохранения особенно необходимо, чтобы И. б. писались с надлежащей полнотой и четкостью и заключали в себе необходимые сведения, касающиеся соц. и проф. этиологии, патологии и диагностики заболевания. В целях внесения необходимого порядка в дело составления И. б. и обеспечения правильного хранения и надлежащего использования их, НКЗдр. РСФСР в 1927 г. разработана типовая форма И. б. для всех леч. заведений; в 1929 г. изданы «Инструкция о заполнении истории болезни» и «Инструкция о порядке хранения историй болезни». Ведение И. б. по этим установленным формам и правилам обязательно для всех лечебных, лечебно-профилактических и научно-клин. учреждений—государственных, ведомственных, общественных и частных; установленная НКЗдр. форма И. б. может дополняться местными органами здравоохранения и леч. учреждениями. Установленная НКЗдр. примерная форма И. б. состоит из трех частей: а) общие регистрационные сведения о б-ном (наименование б-ного, его возраст, семейное и соц. положение, профессия и пр.), б) данные о заболевании-—анамнез, субъективные показания и жалобы б-ного, данные объективного исследования (клинического, лабораторного и пат.-анатомического) и в) сведения о течении б-ни и лечении (последовательная запись клин, наблюдений, результатов анализов, применяемых методов лечения, хир. операций и пр.).—«А намнез и субъективные жалобы б-ного» заключают в себе след. сведения: начало заболевания и первые проявления его, последующие изменения в ходе б-ни до момента поступления б-ного в леч. заведение; условия развития и жизни в детстве, б-ни ближайших родственников, половая жизнь и аномалии ее, интоксикации, алкоголизм и др. наркомании.— При объективном исследовании б-ных должны записываться краткие сведения, характеризующие общее состояние здоровья и состояние отдельных органов и си- стем (рост, телосложение, питание, кожа, подкожная клетчатка, слизистые оболочки, костная и мышечная системы, органы дыхания, кровообращения и пищеварения, мочеполовые органы, нервная система и психическая сфера).При этом записываются также результаты лабораторных, рентген, и др. спец. исследований.—В И. болезни нервных и псих, б-ных более подробно записываются данные, касающиеся наследственности больного, его конституции, перенесенных ранее инфекции и физ. травм, острых и хрон. интоксикаций, а также условий труда и быта, образа жизни и пр. В части объективного исследования нервно-псих. больных особое внимание обращается на состояние главнейших рефлексов, психомоторной, эмоциональной и интелектуальной сферы, уровень развития, ориентировку во времени и окружающем, настроение, возбудимость, навязчивые и бредовые состояния, особенности речи и письма.—И. б. по окончании ведения ее должна подписываться врачом, проводившим лечение больного, а также заведующим отделением и леч. учреждением. Данные, вносимые в И. б. врач, консультацией, должны подписываться всеми врачами, участвовавшими в консультации. По выписке или смерти б-ного И. б. сдается в канцелярию учреждения или другое место хранения И. б., установленное правилами внутреннего распорядка в леч. учреждении. Порядок дальнейшего хранения И. б-ни и использования их для научных и научно-статистич. целей определяется след. правилами: И. б. хранится в леч.-профи-лактич. учреждениях в течение установленного законом срока хранения при учреждениях законченных делопроизводством материалов. По истечении этого срока хранения И. б. передаются в архив соответствующего областного (краевого) здравотдела во временное пользование последнего сроком на 15 лет. Передача И. б. производится полными годовыми комплектами по описям с обязательным оставлением в сдающем леч.-профилактич. учреждении дубликатов этих описей. В целях облегчения пользования И. б., для наведения справок при каждом годовом комплекте И. б. должен иметься алфавитный список б-ных с указанием в нем номера И. б. на каждого б-ного. И. б., переданные в указанном выше порядке во временное пользование органам здравоохранения, хранятся последними в хронологич. порядке, отдельно за каждый год, в imp-тонных папках(примерно по сто экземпляров в каждой папке), с обозначением на папках наименования леч .-профилактического учреждения, года и крайних №№ И. б., находящихся в данной папке. В течение всего срока нахождения И. б. в леч.-профилактических учреждениях и в архивной части местных органов здравоохранения последние имеют право организовать использование И. б. для научно-исследовательских целей в специальном помещении для занятий; в особых же случаях—выдавать эти материалы под своей ответственностью для тех же целей мед. научным организациям и отдельным лицам. По истечении срока пользования И. б. последние сдаются отделами здра- воохранения соответствующему местному (краевому или областному) архивному бюро отдельно по каждому леч.-профилактическому учреждению. В архивохранилищах местных органов Центрархива И. б-ни не включаются в состав архивных фондов соответствующих леч .-профилактических учреждений, но хранятся обособленно от названных фондов, по каждому леч .-профилактическому учреждению отдельно, с распределением по годам и отдельным учреждениям в порядке номеров. Органам Центр-архива РСФСР принадлежит право контроля за хранением И. б. органами здравоохранения и наблюдения за выполнением установленных правил. Уничтожение И. б., поступивших в ведение органов Центрархива, может быть произведено последним только по соглашению с соответствующими органами Здравоохранения.                    Г. Москалев.

Большая медицинская энциклопедия. 1970.

Синонимы:

Смотреть что такое "ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ" в других словарях:

  • История болезни — История болезни: История болезни (информация о развитии заболевания)  см. анамнез. История болезни (документ)  см. медицинская карта. История болезни  кинофильм 1991 года …   Википедия

  • история болезни — медицинская карта, скорбный лист Словарь русских синонимов. история болезни медицинская карта; скорбный лист (устар.) Словарь синонимов русского языка. Практический справочник. М.: Русский язык. З. Е. Александрова. 2011 …   Словарь синонимов

  • история болезни — карта больного (амбулаторная, диспансерная, стационарная) См. также Case history (анамнез). [Англо русский глоссарий основных терминов по вакцинологии и иммунизации. Всемирная организация здравоохранения, 2009 г.] Тематики вакцинология,… …   Справочник технического переводчика

  • история болезни — медицинский документ, в котором фиксируются сведения о больном и его состоянии. В родильных домах соответствующий документ называется историей родов. В амбулаториях и здравпунктах ведётся амбулаторная карта, отличающаяся от истории болезни более… …   Энциклопедический словарь

  • ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ — история болезни, основной официальный документ, оформляемый ветеринарным врачом или ветеринарным фельдшером на больное животное при стационарном лечении или непосредственно в хозяйстве. Служит первичной формой учёта проводимых исследований и… …   Ветеринарный энциклопедический словарь

  • история болезни — учетно оперативный документ, составляемый на каждого больного в стационаре лечебно профилактического учреждения, предназначенный для регистрации сведений о диагнозе, течении и исходе болезни, а также лечебно профилактических мероприятиях,… …   Большой медицинский словарь

  • История болезни — I История болезни см. Медицинская карта стационарного больного. II История болезни учетно оперативный документ, составляемый на каждого больного в стационаре лечебно профилактического учреждения, предназначенный для регистрации сведений о… …   Медицинская энциклопедия

  • История болезни —    основной первичный медицинский документ, составляемый на больного (испытуемого), находящегося на амбулаторном, стационарном обследовании или лечении в медицинском учреждении. Содержит демографические данные, данные субъективного и объективного …   Криминалистическая энциклопедия

  • История болезни — Основной учетно оперативный документ, составляемый на больного в стационаре. Психиатрическая И.б. имеет свои особенности; в ней обязательно должны быть представлены объективный анамнез, подробное описание, наряду с сомато неврологическим,… …   Толковый словарь психиатрических терминов

  • История болезни — (греч. hystoria – исследование) основной учётно отчётный и юридический документ стационарного пациента, ответственность за объективность и полноту информации который несёт лечащий врач. Составление качественной истории болезни предполагает весьма …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Книги

Другие книги по запросу «ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ» >>


Поделиться ссылкой на выделенное

Прямая ссылка:
Нажмите правой клавишей мыши и выберите «Копировать ссылку»

We are using cookies for the best presentation of our site. Continuing to use this site, you agree with this.